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人間ドックWEB申込み
個人（全額自己負担／自費）の方 令和6年度
この申込みフォームは、全額自己負担（自費）で1日ドック・2日ドック・プレミアム（1日・2日）ドック・脳ドック・肺がんドックを利用される方が対象です。
お申込み時の注意事項
・当医療センターの診察券とマイナンバーカード（マイナ保険証）または健康保険証をお手元にご準備の上、入力お願いします。
・申込みフォームの送信が完了しても、予約の確定ではありません。
申込み後、5営業日以内に連絡させていただいた時点で予約完了となります。
・申込みフォーム送信後（※）、5営業日以上経過して当医療センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（フリーダイヤル：0120-991-376 平日 9時～17時）までお問い合わせください。
※ 申込みフォーム送信後、通常は30分程度で内容確認メールが届きますが、届かない場合は、お電話にてお知らせください。
なお、プロバイダー等の設定により、迷惑メールフォルダに受信している場合がありますので、ご確認をお願いいたします。
また、ドメイン指定や受信拒否設定などにより、メールが届かない場合がありますので、申込みされる前に admin@form-mailer.jp からのメールを受信できるよう設定してください。
人間ドックコース・料金
申込みフォーム一覧
契約のある健保組合・共済組合・企業・団体 令和6年度
お申込み時の注意事項
・当医療センターの診察券とマイナンバーカード（マイナ保険証）または健康保険証をお手元にご準備の上、入力お願いします。
また、加入されている組合・企業・団体の受診券（承認証）等をお持ちの方は、お手元にご準備ください。
・申込みフォームの送信が完了しても、予約の確定ではありません。
申込み後、5営業日以内に連絡させていただいた時点で予約完了となります。
・申込みフォーム送信後（※）、5営業日以上経過して当医療センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（フリーダイヤル：0120-991-376 平日 9時～17時）までお問い合わせください。
※ 申込みフォーム送信後、通常は30分程度で内容確認メールが届きますが、届かない場合は、お電話にてお知らせください。
なお、プロバイダー等の設定により、迷惑メールフォルダに受信している場合がありますので、ご確認をお願いいたします。
また、ドメイン指定や受信拒否設定などにより、メールが届かない場合がありますので、申込みされる前に admin@form-mailer.jp からのメールを受信できるよう設定してください。
申込みフォーム一覧
国民健康保険の受診券を利用される方 令和6年度
この申込みフォームは、契約のある健康保険組合の方が対象で、「令和6年度 市町村の人間ドックおよび脳ドック」に申請し、承認された方が対象です。
人間ドック受診資格および制度に関するご質問等につきましては、お住まいの市町村の担当窓口までお問い合わせ願います。
お申込み時の注意事項
・市町村からの受診券（承認書）・マイナンバーカード（マイナ保険証）または、健康保険証・当医療センターの診察券をお手元にご準備の上、入力をお願いします。
・申込みフォームの送信が完了しても、予約の確定ではありません。
申込み後、5営業日以内に連絡させていただいた時点で予約完了となります。
・申込みフォーム送信後（※）、5営業日以上経過して当医療センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（フリーダイヤル：0120-991-376 平日 9時～17時）までお問い合わせください。
※ 申込みフォーム送信後、通常は30分程度で内容確認メールが届きますが、届かない場合は、お電話にてお知らせください。
なお、プロバイダー等の設定により、迷惑メールフォルダに受信している場合がありますので、ご確認をお願いいたします。
また、ドメイン指定や受信拒否設定などにより、メールが届かない場合がありますので、申込みされる前に admin@form-mailer.jp からのメールを受信できるよう設定してください。